ALAT-ALAT YANG DIGUNAKAN PADA PENANGANAN FISIOTERAPI

MODALITAS FISIOTERAPI

1. SHORTWAVE DIATHERMY (SWD)

Pengertian SWD

Terapi panas penentrasi dalam dengan menggunakan gelombang elektromagnetik frekuensi 27,12 MHz, panjang gelombang 11 m.

Tujuan Pemberian SWD
Memperlancar peredaran darah, mengurangi rasa sakit, mengurangi spasme otot, membantu meningkatkan kelenturan jaringan lunak, mempercepat penyembuhan radang.

Penempatan/susunan elektroda
• Kontraplanar ; paling baik, penentrasi panas kejaringan lebih dalam, dipermukaan berlawanan dengan bagian terapi.
• Koplanar : elektroda berdampingan disisi sama dgn jarak elektroda adequat, pemanasan superficial, jarak antara ke2 elektroda >> lebar drpd elektroda
• Cross fire treatment ; ½ terapi diberikan dgn elektroda 1 posisi, ½ terapi diberikan elektroda posisi lain, pemanasan jaringan dlm seperti untuk organ pelvis
• Monoplanar : elektroda aktif diatas satu lesi, bila yang dituju local & dangkal

Indikasi SW
Kondisi peradangan dan kondisi sehabis trauma (trauma pd musculoskeletal), adanya keluhan nyeri pd sistem musculoskeletal (kodisi ketegangan, pemendekan, perlengketan otot jaringan lunak), persiapan suatu latihan/senam (untuk gangguan pada sistem peredarah darah)

Kontraindikasi SWD
Keganasan, kehamilan, kecendrungan terjadinya pendarahan, gangguan sensibilitas, adanya logam di dalam tubuh, lokasi yang terserang penyakit pembuluh darah arteri.

Teknik aplikasi SWD
Pre pemanasan alat 5-10 menit, jarak antara elektroda dengan pasien 5-10 cm/1 jengkal, durasi 15-30 menit, intensitas sesuai dengan aktualitas patologi, posisikan pasien senyaman mungkin, terbebas dari pakaian dan logam, tes sensibilitas, pasang elektroda, pasien tidak boleh bergerak, intensitas dipertahankan sesuai dgn toleransi pasien.

2. MICROWAVE DIATHERMY (MWD)

Pengertian MWD

Suatu aplikasi terapeutik dengan menggunakan gelombang mikro dlm bentuk radiasi elektromagnetik yg akan dikonversi dalam bentuk dengan frekuansi 2456 MHz dan 915 MHz dengan panjang gelombang 12,25 arus yang dipakai adalah arus rumah 50 HZ, penentrasi hanya 3 cm, efektif pada otot

Indikasi MWD

Selektif pemanasan otot (jaringan kolagen), spasme otot (efektif untuk sendi Inter Phalangeal, Metacarpal Phalangeal dan pergelangan tangan, Rheumathoid Arthritis dan Osteoarthrosis), kelainan saraf perifer (neuralgia neuritis)

Kontraindikasi MWD

Adanya logam, gangguan pembuluh darah, pakaian yang menyerap keringat, jaringan yang banyak cairan, gangguan sensibilitas, neuropathi (timbul gangguan sensibilitas dan diabetes melitus), infeksi akut, transqualizer (alat pada pasien dengan gangguan kesadaran), sesudah rontgen (konsentrasi EM berkelebihan), kehamilan, saat menstruasi.

Efek fisiologis yang ditimbulkan dari pemberian MWD

Terjadinya perubahan panas ; yang sifatnya lokal jaringan yang meningkatkan metabolisme jaringan lokal, meningkatkan vasomotion sehingga timbul homeostatik lokal yang akhirnya menimbulkan vasodilatasi. Perubahan panas secara general yang menaikkan temperatur pada daerah lokal.

Teknik aplikasi MWD:

• Persiapan alat, tes alat, pre pemanasan 5-10 menit, jarak <10cm dari kulit • persiapan pasien : bebaskan dari pakaian dan logam, posisikan pasien senyaman mungkin, tes sensibilitas, jarak 5-10 cm, durasi 20-30 menit. alat 2456MHz, frekuensi terapi 3-5 x/minggu, intensitas 50-100 watt (toleransi pasien), dosis intensitas ditentukan oleh aktualitas patologi (aktualitas rendah : thermal, aktualitas sedang : subthermal, aktualitas tinggi : a thermal)

3. ULTRASOUND (US)

Pengertian US

Terapi dgn menggunakan gelombang suara tinggi dgn frek 1 atau 3 MHz (>20.000 Hz).

Tujuan pemberian US

Mengurangi ketegangan otot, mengurangi rasa nyeri, memacu proses penyembuhan collagen jaringan (dipilih untuk jaringan kedalaman < dari 5 cm) Penentrasi terdalam dlm setiap media: • Tulang : penentrasi 7 mm pada frekuensi 1 MHz • kulit : penentrasi 36 mm pada frekuensi 1 MHz, pd 3 MHz 12 mm • tendon : penentrasi 21 mm pada frekuensi 1 MHz, pd 3 MHz 7 mm • Otot : penentrasi 30 mm pada frekuensi 1 MHz, pd 3 MHz 7 mm • Lemak : penentrasi 165 mm pada frekuensi 1 MHz, pd 3 MHz 55 mm • 3 MHz penentrasi : 1/3 dari frek 1 MHz • intensitas terapi : kontinu. intensitas rendah <0,3 W/cm², intensitas sedang 0,3-1,2 W/cm², intensitas kuat 1,2-3W/cm². untuk efek terapeutik 0,7-3 MHZ. • Frekuensi : untuk kasus pada kondisi subakut à waktu 3 menit, pengulangan 1x1hari, sehari 10x. Untuk kasus pada kondisi kronik à waktu 5-10 menit, pengulangan 1x1 hari atau 1x2 hari, sehari 12-18x. Metode US A. Kontak langsung : paling banyak digunakan ; perlu adanya media coupling (Gel, water oil, pasta analgetik, water). Syarat media coupling à harus steril, tidak terlalu cair, tidak terlalu mudah diserap tubuh, tidak menimbulkan flek/pekat. B. Kontak tidak langsung : sub aqual (dalam air) à di dalam air, hal ini dilakukan bila regio yang akan diterapi areanya kecil dan tidak rata permukaannya (trigger finger, Rheumathoid Arthtritis jari-jari. water pillow à kantong plastik/karet mengandung air, kontak dipermukaan tubuh tidak rata; medium antara sisi kantong – kulit, sisi kantong – tranduser. Teknik Aplikasi US • Sebelum terapi : lakukan assesment, tes sensibilitas, lokalisasi daerah terapi, tentukan metode (langsung/tidak langsung), beri penjelasan kepada pasien : “ bapak/ibu saya akan memberikan terapi Ultrasound nanti rasanya seperti dipijat dan sedikit hangat gunanya untuk memperbaiki jaringan yg rusak sehingga akan mengurangi nyeri” • Persiapan alat • Persiapan pasien Penatalaksanaan US • Berikan gel pada daerah yang akan diterapi • Ratakan gel dgn tranduser, nyalakan alat • Timer ditentukan dari = luas area dibagi dengan luas ERA • Intensitas ditentukan oleh aktifitas patologi : • aktivitas tinggi : dosis rendah (1-1,5 W/cm²) • aktivitas sedang : dosis sedang (1,5-2 W/cm²) • aktivitas rendah : dosis tinggi (2-3 W/cm²) • Intensitas/durasi : pada kondisi akut à intermiten ; pada kondisi kronik à continous • Ultrasound dengan air (untuk kasus sendi kecil dan permukaan tidak rata), penerapannya : Tidak langsung bersentuhan dengan air, jaraknya 1,5-2,5 cm • Untuk tranduser 1 MHz : penentrasi lebih dalam, tapi area konvergen 3x lebih kecil. Untuk tranduser 3 MHz : penentrasi lebih kecil tapi area konvergen 3x lebih besar. Efek US > Mekanis : menimbulkan efek micromassage -> dilatasi -> inflamasi

> Thermal : menimbulkan efek panas tranduser lebih kecil dimana panas ringan sampai 5 cm (deep) dan lebih dominan pada continue.

> Piezoelectric : perubahan muatan membran sehingga terjadi proses kimiawi di jaringan di sekitarnya

> Biologis : menyebabkan vasodilatasi pembuluh darah à meningkatkan sirkulasi darah -> meningkatkan permeabilitas dan regenerasi jaringan à menimbulkan rileksasi otot sehingga akan mengurangi nyeri.

Indikasi US

kondisi peradangan dan traumatik sub akut dan kronik, adanya jaringan parut (scar tissue) pada kulit, kondisi ketegangan, pemendekan dan perlengketan jaringan lunak (otot, tendon, ligament). Kondisi inflamasi kronik ; oedema -> gangguan sirkulasi darah, contoh kasus yg termasuk indikasi Ultrasound : Rheumathoid Arthrosis, Osteoarthrosis Genu, Hernia Nucleus Pulposus, Low Back Pain, spasme cervical, tennis elbow, frozen shoulder.

Kontra indikasi US

jaringan yang lembut (mata, ovarium, testis, otak), jaringan yang baru sembuh, jaringan/granulasi baru, kehamilan, pada daerah yang sirkulasi darahnya tidak adekuat, tanda-tanda keganasan, infeksi bakteri spesifik.

4. Transcutaneus Electrical nerve stimulation (TENS)

Pengertian TENS

> Transcutaneus Electrical nerve stimulation (TENS) merupakan suatu cara penggunaan energi listrik guna merangsang sistem saraf melalui permukaan kulit dan terbukti efektif untuk merangsang berbagai tipe nyeri

> Pada TENS mempunyai bentuk pulsa : Monophasic mempunyai bentuk gelombang rectanguler, trianguler dan gelombang separuh sinus searah; biphasic bentuk pulsa rectanguler biphasic simetris dan sinusoidal biphasic simetris; pola polyphasic ada rangkaian gelombang sinus dan bentuk interferensi atau campuran.

> Pulsa monophasic selalu mengakibatkan pengumpulan muatan listrik pulsa dalam jaringan sehingga akan terjadi reaksi elektrokimia dalam jaringan yang ditandai dengan rasa panas dan nyeri apabila penggunaan intensitas dan durasi terlalu tinggi.

Tujuan pemberian TENS

Memeilhara fisiologis otot dan mencegah atrofi otot, re-edukasi fungsi otot, modulasi nyeri tingkat sensorik, spinal dan supraspinal, menambah Range Of Motion (ROM)/mengulur tendon, memperlancar peredaran darah dan memperlancar resorbsi oedema

Frekuensi Pulsa

• Frekuensi pulsa dapat berkisar 1 – 200 pulsa detik.

• Frekuensi pulsa tinggi > 100 pulsa/detik menimbulkan respon kontraksi tetanik dan sensibilitas getaran sehingga otot cepat lelah

• Arus listrik frekuensi rendah cenderung bersifat iritatif terhadap jaringan kulit sehingga dirasakan nyeri apabila intensitas tinggi. Arus listrik frekuensi menengah bersifat lebih konduktif untuk stimulasi elektris karena tidak menimbulkan tahanan kulit atau tidak bersifat iritatif dan mempunyai penetrasi yang lebih dalam.

Penempatan Elektroda

• Di sekitar lokasi nyeri : Cara ini paling mudah dan paling sering digunakan, sebab metode ini dapat langsung diterapkan pada daerah nyeri tanpa memperhatikan karakter dan letak yang paling optimal dalam hubungannya dengan jaringan penyebab nyeri

• Dermatome :Penempatan pada area dermatome yang terlibat, Penempatan pada lokasi spesifik dalam area dermatome, Penempatan pada dua tempat yaitu di anterior dan di posterior dari suatu area dermatome tertentu

• Area trigger point dan motor point

Indikasi TENS

Kondisi LMNL(Lower Motor Neuron Lesion) baru yang masih disertai keluhan nyeri, kondisi sehabis trauma/operasi urat saraf yang konduktifitasnya belum membaik, kondisi LMNL kronik yg sdh terjadi partial/total dan enervated muscle, kondisi pasca operasi tendon transverse, kondisi keluhan nyeri pada otot, sebagai irritation/awal dari suatu latihan, kondisi peradangan sendi (Osteoarthrosis, Rheumathoid Arthritis dan Tennis elbow), kondisi pembengkakan setempat yang belum 10 hari

Kontra Indikasi TENS

Sehabis operasi tendon transverse sebelum 3 minggu, adanya ruptur tendon/otot sebelum terjadi penyambungan, kondisi peradangan akut/penderita dlm keadaan panas

Prosedur TENS

• Tingkat analgesia-sensoris : frekuensi 50-150 Hz, durasi pulsa <200 (60-100) mikrodetik • Tingkat analgesia untuk rasa nyeri : frekuensi 150 Hz, durasi pulsa >150 mikrodetik

• Persipan pasien (kulit harus bersih dan bebas dari lemak, lotion, krim dll), periksa sensasi kulit, lepaskan semua metal di area terapi, jangan menstimulasi pada area dekat/langsung di atas fraktur yg baru/non-union, diatas jaringan parut baru, kulit baru.

5. PARAFIN BATH

Pengertian

Pengobatan panas superficial dgn modalitas rendaman hangat parafin.

Tujuan

Preliminary terhadap metoda intervensi lain (mobilisasi sendi, massage), memperlancar peredaran darah, mengurangi rasa sakit, menambah kelenturan jaringan perifer, lingkup gerak sendi, dipilih untuk tangan dan kaki.

Metode Aplikasi

> Metode Deep : mencelupkan kaki/tangan kedalam cairan parafin bath -> terbentuk permukaan parafin padat dan tipis yang meliputi kulit -> tarik kembali -> ulang 8-10x -> sampai terbentuk sarung tengan tebal (mengisolasi bagian tubuh terhadap kehilangan panas) -> bungkus dengan handuk kering untuk mempertahankan panas -> lama 15-20 menit -> setelah itu sarung tangan parafin dilepas

> Metode immersion : mencelupkan tangan/kaki secara terus-menerus kedalam cairan parafin -> terbentuk sarung tangan pada sekitar kulit -> lama 20-30 menit -> lebih efektif meningkatkan temperatur jaringan tapi resiko luka bakar

> Metoda breshing : dengan menggunakan kuas -> untuk area yang tidak dijangkau (pinggang, hip, pada regio yang besar)

6. ULTRA VIOLET (UV)

Pengertian

Pancaran gelombang elektromagnetik. Dengan panjang gelombang 1800A-4000A, dikelompokan : Far UV -> 1800-2900A, daya tembus -> stratum korneum; Near UV -> 2900-4000A, daya tembus -> stratum spinosum

> Upaya pengobatan modalitas sinar superficial dgn menggunakan sinar ultra violet gelombang panjang (UV B) atau gelombang pendek (UV A)

> UV A (3450-4000A) tanning (pewarnaan) dengan sedikit eritema kulit, immediate banyak terjadi, tidak semua orang tampak pada penyinaran 1 jam, hilang dalam beberapa hari

> UV B (2800-3150A): uremik pruritus, eritema kulit, terbakar

> UV C (1800-2800 A)

> Struktur kulit dari kulit paling luar ke dalam àlapisan dermis : stratum korneum/lapisan tanduk, stratum lusidum, stratum granulosum, stratum spinosum, stratum basale(pigmen); lapisan dermis : pars papilare & pars retikularis; Lapisan subkutis.

Tujuan Pemberian UV

Untuk meningkatkan sistem pertahanan tubuh, mempercepat penyembuhan luka terbuka, penyembuhan penyakit kulit tertentu

• Efek lokal

o Erytema, adalah kemerah-merahan pada kulit dan merupakan hal pertama yang dapat diobserfasi sebagai efek penggunaan UV. Eritema dicapai sekitar 24 jam kemudian, eritema merupakan hasil stimulasi reaksi inflamasi oleh sinar UV. UV dapat menyebabkan iritasi dan perubahan degeneratif pada jaringan epidermis. Stimulasi tersebut merupakan respon dilatasi kapiler, arterioler dan eksudasi (pengaliran cairan) pada jaringan.

o Pigmentasi à merupakan peningkatan pigmen melanin yg dibentuk oleh melanoblast yang berpindah kelapisan lebih superficial pada epidermis. UV dpt mempercepat produksi melanin melalui stimulasi produksi enzim tyrosinase pada melanoblast

o Desquamasi adalah pengelupasan sel-sel kulit mati yang terjadi pada jaringan kulit

o Pertumbuhan sel-sel epitel adalah peningkatan sebagai bagian dari proses perbaikan jaringan dimana sel-sel basal berpindah ke sel-sel diepidermis

• Efek antibiotik, merupakan efek destruktif akibat radiasi UV terhadap virus, bakteri dan organisme-organisme kecil pada permukaan kulit

Indikasi UV

radikal general -> penderita dengan kondisi tubuh rendah (alergi, asmatis, bronchitis), anak-anak yang mengalami keterlambatan dalam pertumbuhan dan aktivitas (anak premature, Cerebral Palsy)

Radiasi lokal -> penyakit kulit karena jamur, luka lama (decubitus), hipopigmentasi (bekas luka terbakar), acne vulvagaris

Kontra Indikasi UV

Penyakit yang akut (TBC, paru, dermatitis, exim), penderita yang sedang mendapat radioterapi, penderita alergis terhadap sinar UV, sensitiser (adanya kemungkinan penderita menjadi sensitive terhadap sinar UV setelah pengobatan dengan obat-obatan tertentu, misal : sulfa, insuline, thyroid extract, kinine, gold therapy

Derajat Eritema UV

- Derajat I : MED (Minimal Erytema Dosage), dosis UV yang dalam beberapa jam menyebabkan eritema minimal, dimana untuk menentukan dosis terapi, periode laten 6-8 jam, hilang 24-36 jam, iritasi berkurang & pengelupasan kulit berkurang

- Derajat II : 2,5 MED, periode laten 4-6 jam, menghilang 48-96 jam, sedikit iritasi dan pengelupasan kulit.

- Derajat III : 5 MED, periode laten 3-4 jam, menghilang 6-10 hari, panas, nyeri, oedem, pengelupasan kulit, mirip luka bakar, pigmentasi menambah

- Derajat IV : 10 MED, periode laten 2 jam, menetap selama beberapa hari, hilang sampai 2 minggu

Prosedur penggunaan UV

Dosis :

• Untuk radiasi general -> dosis : sub erytema, pengulangan 1x1 hari, 1 seri 12x

• Untuk radiasi lokal -> dosis E II pengulangan 3 hari 1x, E III pengulangan 3 minggu 1x, E IV pengulangan 2 minggu 1x

Teknik aplikasi

Sebelum terapi dilakukan tes MED (Minimal Erytema Dosage). Posisikan pasien senyaman mungkin, tutup semua bagian kecuali area yang akan di tes, bersihkan dulu dengan alkohol. Area yang akan diterapi diberi karbon hitam yang ada lobangnya, area lain ditutup rapat, untuk terapis pakai kacamata. Timer dlm detik, alat tegak lurus pd kulit, jarak lampu dari kulit 60-90 cm.

 

 Sekian dulu postingan saya tentang alat-alat yang digunakan dalam penanganan fisioterapi.. Semoga dapat bermanfaat bagi semua, terima kasih.

SEJARAH FISIOTERAPI DI DUNIA HINGGA SAMPAI DI INDONESIA

Kata “Fisio” (Physio) diambil dari kata physic yang berarti “fisik”. Dan, kata “terapi” (therapy) yang berarti “pengobatan”, juga berarti “usaha untuk memulihkan kesehatan”. Dalam arti, “Fisioterapi” adalah suatu bentuk pengobatan fisik untuk meningkatkan kualitas kesehatan dan untuk mempromosikan kesehatan yang optimal, meliputi pemeliharaan, evaluasi, pemulihan fungsi fisik dankinerja tubuh.

Fisioterapi (Physical Therapy) merupakan salah satu profesi kesehatan yang menyediakan perawatan (treatment) untuk mengembangkan, memelihara, dan memaksimalkan gerak dan fungsi gerak dalam kehidupan seseorang, terutama saat terjadi gangguan gerak dan fungsigerak akibat penuaan, cedera/trauma fisik, penyakit, dan faktor lingkungan lainnya.

Bapak Kedokteran Hipokrates yang kemudian dilanjutkan oleh Galenus diyakini sebagai orang pertama yang melakukan praktek fisioterapi dengan teknik pijat (massage), teknik manual, dan hidroterapi untuk mengobati pasien pada tahun 460 SM. Setelah adanya pengembangan pediatric pada abad ke-18, alat-alat mesin seperti gimnasticon dikembangkan untuk terapi encok dan dan keluhan sejenis lainnya melalui pemberian latihan secara teratur pada sendi-sendi yang mengalami gangguan.

Fisioterapi telah lahir di Eropa sejak abad 18 dan lahir di Belanda pada tahun 1887, di Amerika pada tahun 1917 dan di Indonesia pada tahun 1965. Dokumen asli yang pertama ditemukan tentang praktik fisioterapi secara professional adalah yang dibuat oleh Per Henrik Ling, “Bapak Gimnastik Swedia”, yang mendirikan RCIG (RoyalCentral Institut of Gimnastik) pada tahun 1813 untuk terapi massage (pijat), manipulasi danexercise (latihan). Panggilan yang digunakan orang Swedia untuk fisioterapis pada saat itu adalah “sjukgymnast” = “sick-gymnast”. Pada tahun 1887 fisioterapi memperoleh pengakuan secara resmi (official registration) oleh Sweden’s National Board of Health and Welfare. Setelah itu negara lainnya menyusul. Pada tahun1894 empat orang perawat di Britania Raya membentuk Chartered Society of Physioterapy.

Lalu disusul pemebentukan pendidikan fisioterapi di Universitas Otago New Zealand pada tahun1913, dan United State Reed College di Portland, Oregon pada tahun 1914 dengan lulusan sebagai “reconstruction aides” (asisten rehab).

Dan di Indonesia Fisioterapi berdiri pada tanggal 10 Juni 1968, di deklarasikan di Solo dengan nama IKATAN FISIOTERAPI INDONESIA (IKAFI). Atas keinginan angota dan dorongan Prof. Dr. Soeharso (Supervisor RC pada masa itu) untuk kemajuan profesi dan kesetaraan dengan profesi Fisioterapi di dunia pengurus IKAFI pertama di bentuk ( 1968-1970) dengan ketua umum Albert Siahaan, MNZP dengan DCAFI (cabang) untuk wilayah : Jakarta, Bandung, Solo, Surabaya, Semarang. Pada periode ini IKAFI di terima sebagai Temporary Member of WCPT yang merupakan wadah organisasi profesi Fisioterapi dunia yang bertempat di London Inggris. Karena Kebutuhan masyarakat Indonesia pada waktu itu, profesi Fisioterapi di dorong untuk bekerja dalam pemulihan kesehatan pasien yang non infectious, fractur, dislokasi dan degenerative deases yang dalam bekerja mendapatkan ikatan dinas dan ditempatkan, sesuai dengan kebutuhan Departemen Kesehatan.

Kongres IKAFI pertama di selenggarakan di Jakarta pada tahun 1970 dan dibuka atas nama Menteri Kesehatan RI dengan menghasilkan Kepengurusan dan program kerja sampai periode 1974. Ikatan Fisioterapi Indonesia( IKAFI) berubah namanya Menjadi IFI pada tahun 1996 berdasarkan ketetapan Kongres VII Makasar pada 1996 Ketua Umum terpilih masing-masing periode antara lain, Albert Siahaan, MNZP, Drs. Suhardi,SMPh, Drs, J.Hardjono,MARS, Drs. Soenardjo, Drs.Heri Priatna, Drs. Slamet Soemarno,SMPh dan Ali Imron,M.Fis

Peran serta aktif organisasi Profesi dan kerjasama pada perkembangan Fisioterapi dunia di mulai dengan keikutsertaan delegasi pada congress WCPT di Amsterdam pada tahun 1970, di Montreal Kanada pada tahun 1974, sampai pada Congress WCPT di London pada tahun 2011. Di wilayah regional Asia Pasific dan Asia Australia (ACPT&AWP) Ikatan Fisioterapi Indonesia berperan aktif dalam pertemuan ilmiah secara berkala dan sebagai penyelenggara ACPT Meeting pada tahun 2010. Fisioterapi Indonesia proaktif dalam pengabdian masyarakat pada deteksi dini kecacatan anak, dan terutama pada saat rehabilitasi pasien setelah bencana, seperti bencana Gempa Yogyakarta Tzunami di Aceh, dan Padang-Sumatera. Sebagai wujud tanggungjawab profesi dan peran sertanya dalam mewujudkan Masyarakat Sehat Yang Mandiri dan Berkeadilan Ikatan Fisioterapi Indonesia sepanjang perjalanannya bekerjasama dengan pemerintah dan berbagai pihak dalam melakukan melakukan upaya pengembangan profesi dengan peningkatan kompetensi, melalui pendidikan, dan pengaturan yang di perlukan.